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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 美ヶ原少年の家 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 美ヶ原少年の家 - 10:00 王ヶ頭 - 10:30 塩くれ場 - 10:40 美しの塔 - 10:50 塩くれ場 - 11:05 下降地点 - 12:05 広小場 - 12:35 三城 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 注意箇所・注意点 | 百曲がり浮石 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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