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| 集合場所・時間 | 8時05分発 北沢峠 9時00分
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 北沢峠 - 大滝ノ頭五合目 - 小仙丈ヶ岳 - 仙丈ヶ岳 - 2697m地点 - 馬ノ背ヒュッテ - 15:00 北沢峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 手ぬぐい, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具（上下）, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, カメラ, ファーストエイドキット, 医薬品 |
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