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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 除雪最終地点 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 冬期除雪終了点 - 08:05 林道二分線分岐 - 08:40 下池 - 08:46 大池登山口 - 10:39 藤平山 - 11:24 小烏帽子 - 12:33 守門岳 - 13:00 大岳分岐 - 13:46 大岳 - 14:39 キビタキ避難小屋（荒廃） - 15:10 保久礼小屋 - 15:17 保久礼駐車場 - 15:36 長峰 - 15:45 林道二分線分岐 - 15:50 冬期除雪終了点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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