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| 山行目的 | 日本百名山踏破 | 行動予定
（自由記述） | 八幡平レストハウス 06:00 → 06:25八幡平06:45 → 06:52ガマ沼 → 06:56陵雲避難小屋 → 07:26見返峠 → 07:37八幡平レストハウス (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 携帯電話, 携帯電話バッテリー |
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