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| 山行目的 | 日本百名山踏破 | 行動予定
（自由記述） | 戸隠牧場登山口 06:30 → 06:39弥靭尾根分岐 → 06:48弥勒尾根入口 → 07:30ブナ仙人 → 09:46五地蔵山09:56 → 11:57高妻山12:17 → 13:44五地蔵山 → 15:01ブナ仙人15:11 → 15:34弥勒尾根入口 → 15:43弥靭尾根分岐 → 15:51戸隠牧場登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 携帯電話, 携帯電話バッテリー |
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