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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 富山市水橋のもしもしピット（ローソン水橋二杉店の８号線はさんだ向かい） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 夢創塾 - 08:19 鍋倉三角点 - 10:02 大地山 - 12:00初雪山 - 13:32 大地山 - 14:37 鍋倉三角点 - 15:56 夢創塾 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで富山県警へ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ, アイゼン, スノーシュー | | 共同装備品 | ツェルト |
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