| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6：00西沢渓谷入口駐車場
6：30徳ちゃん新道入口-11：30木賊山
12：10甲武信ヶ岳山頂
12：30甲武信ヶ岳山頂-15：40雁坂峠
18：10西沢渓谷入口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
徳ちゃん新道ピストンの場合あり
近丸新道利用の場合あり | | 食事 | カップ麺 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
2 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
水2L |
ティッシュ |
1 |
トイレットペーパー |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
ファーストエイドキット |
タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
080-5480-0295 |
計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
フリース |
スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
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非常食 |
1 |
チョコレート・キャラメル |
アイゼン |
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軽アイゼン |
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ピッケル |
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バイル |
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ビーコン |
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スコップ |
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プローブ／ゾンデ棒 |
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わかん |
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スノーシュー |
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冬季手袋 |
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オーバー手袋 |
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インナー手袋 |
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防寒用帽子 |
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目出し帽 |
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テントシューズ |
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ゴーグル |
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サングラス |
1 |
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スノーソー |
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ハーネス |
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クライミングシューズ |
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環付きカラビナ |
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カラビナ |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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確保器（ルベルソ等） |
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エイト環 |
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クイックドロー／ヌンチャク |
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ハンマー |
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ハーケン |
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クライミンググローブ |
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ボルト |
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ジャンピングセット |
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ヘルメット |
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アブミ |
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フィフィ |
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カム |
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ナッツ |
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渓流シューズ |
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ウォータースパッツ |
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ウォーターソックス |
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ウォーターグローブ |
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下山用靴 |
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ライフジャケット |
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ヤマビル忌避剤 |
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タープ |
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新聞紙 |
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遡行図 |
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トポ（登攀図） |
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タイブロック |
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ショートバイル |
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スキー板／ボード |
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シール |
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シールワックス |
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滑降ワックス |
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スキーアイゼン |
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アイスバイル |
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アイススクリュー |
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携帯トイレ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
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ツェルト |
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ランタン・マントル |
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コンロ |
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ガスカートリッジ |
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コンロ台 |
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コッヘル（鍋） |
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ローソク |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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ラジオ |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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ポリタンク |
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天気図用紙 |
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車 |
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冬張り |
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針金 |
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六角レンチ |
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赤布 |
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竿 |
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テープスリング |
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|
ロープスリング |
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|
環付きカラビナ |
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|
カラビナ |
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|
ユマール |
|
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タイブロック |
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プーリー |
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デッドマン |
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スノーバー |
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タープ |
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