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| 山行目的 | 富士登山トレーニング | | 集合場所・時間 | ＪＲ奥多摩駅9：00集合 | 行動予定
（自由記述） | 10：00 川苔橋
10：45 細倉橋
11：30 百尋の滝
13：05 東の肩
13：30 川苔岳
13：40 東の肩
15：10 大根ノ山ノ神
15：40 鳩ノ巣駅 | | 緊急時の対応・ルート | 川苔岳でＧｏかＢａｃｋの判断を行う。 | | 食事 | 軽食（おにぎり、カロリーメイト）、行動食（お菓子など）など各自持参 | | その他 | 装備は計画書を参照 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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