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| 山行目的 | 足ならし残雪ハイク | | 集合場所・時間 | 7:00 荒井宅
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山口 - 11:00 塩谷丸山11：30 - 13:00 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 直ちに下山 | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近のガレ場と下山時は注意。 | | 食事 | 各自 昼食用意 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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