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| 山行目的 | 三本杭登頂 | | 集合場所・時間 | am4:00 家出発 | 行動予定
（自由記述） | 登山口 07:00 → 07:11 猪のコル → 07:44 八面山07:54 → 08:20 熊のコル → 08:53 タルミ → 09:03 三本杭09:23 → 09:29 タルミ → 09:48 熊のコル → 10:25 八面山 → 10:49 猪のコル → 10:56 登山口 (下山) | | 食事 | 水／0.5l
行動食（ドライフルーツ，アーモンド）／1食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, アームカバー, 半ズボン, タイツ, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 手拭い, ストック |
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