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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 龍泉寺 06:30 → 07:47金毘羅神社奥ノ院 → 08:06名栗金比羅山 → 08:29中登坂 → 09:03大ヨケの頭 → 09:53藤棚山 → 10:32展望台 → 10:41蕨山 → 11:28屈曲点 → 11:59蕨入林道終点 → 12:18名郷 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 下りの急登 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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