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| 山行目的 | 脚力の保持 | | 集合場所・時間 | 幕張本郷駅 4：43発
お茶の水（各停高尾行）、八王子で松本行普通電車に乗換
甲斐大和駅 8：10発（栄和交通） | 行動予定
（自由記述） | 09:00 小屋平 - 10:06 石丸峠 10:16 - 10:45 大菩薩峠 - 10:59 賽ノ河原 - 11:37 雷岩 11:47 - 11:56 大菩薩嶺 - 12:53 丸川峠 13:13 - 14:25 丸川峠入口 - 14:44 大菩薩峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 大菩薩峠から上日川峠に下山。 | | 食事 | 行動食１食、他に非常食一式 | | その他 | 大菩薩峠登山口BS時刻表
13：33（大菩薩の湯始発）、15：00、16：03、16：43（大菩薩の湯始発）
塩山駅発
15：34（普通大月行）大月、御茶ノ水乗換 幕張本郷着18：44
17：05（ホリデー快速）三鷹・御茶ノ水乗換 幕張本郷着19：50
17：20（普通立川行）高尾、御茶ノ水乗換 幕張本郷着20：31 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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