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| 山行目的 | 赤城山登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 駒ヶ岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駒ヶ岳登山口 - 07:20 黒檜山登山口 - 08:50 1814m地点 - 08:55 黒檜山 - 09:00 1818m地点 09:20 - 09:25 黒檜山 - 09:30 1814m地点 - 09:35 黒檜大神石碑 - 10:20 駒ヶ岳 - 10:35 1591m地点 - 11:05 駒ヶ岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 特に無し | | 注意箇所・注意点 | 特に無し | | 食事 | 行動食、水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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