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| 集合場所・時間 | 09:00 西武秩父線 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 芦ヶ久保駅 - 09:30 赤谷 - 11:00 大野峠 11:10 - 11:50 丸山 12:20 - 12:40 913m地点 - 14:50 金昌寺-新木鉱泉（入浴）-西武秩父駅（解散） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 軽アイゼン |
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