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| 山行目的 | リハビリ | 行動予定
（自由記述） | 4:30玄倉ＢＳ→5:10小川谷出合→5:50境隧道→7:20雨山橋→7:35ユーシンロッジ分岐→8:10熊木沢出合→8:35尊仏ノ土平→10:30塔ノ岳（30分休憩）→11:40小丸→12:10鍋割山（20分休憩）→13:30雨山峠→14:10雨山橋→15:30境隧道→16:10小川谷出合→16:50玄倉ＢＳ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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