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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自宅・6:00 | 行動予定
（自由記述） | 杉谷林道終点 6:30 -7:30 高屋山7:35 - 8:20小津権現山8:30 - 9：40モレ谷林道分岐9:45 -10:55 花房山11:30 - 12:40モレ谷林道分岐12:45 -13:55 小津権現山 14:00-14:45 高屋山 15:00- 15:55ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | モレ谷林道付近から花房山間での緊急時は林道より小津地区側に下山。
それより手前では引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 時間配分と下山の判断。 | | 食事 | 行動食1、食事1、予備は各、一食分。 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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