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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 鴨沢 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 鴨沢 - 09:50 小袖乗越（権現平） 10:00 - 11:45 堂所 11:55 - 12:45 1508m地点 13:45 - 14:46 ブナ坂（ブナダワ） 14:56 - 15:36 1770m地点（泊）
04:00 1770m地点 - 04:25 小雲取山 - 04:55 雲取山 05:25 - 05:45 小雲取山 - 06:00 1770m地点 07:00 - 07:20 ブナ坂（ブナダワ） - 07:50 1508m地点 - 08:15 堂所 08:25 - 09:45 小袖乗越（権現平） 09:55 - 10:15 鴨沢 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル, カメラ |
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