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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 層雲峡ロープウェイ・6：30 | 行動予定
（自由記述） | 6：30層雲峡ロープウェイ乗場〜7：00七合目〜8：30黒岳山頂〜10：00北鎮岳分岐〜10：30北鎮岳山頂11：00〜13：00黒岳〜14：00七合目 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は同じ道を折り返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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常備薬 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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コンロ（ジェットボイル） |
1 |
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デジカメ |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒500ｍｌ |
1 |
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ウォーターバッグ1500ｍｌ |
1 |
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非常食 |
1 |
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時計 |
1 |
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