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| 集合場所・時間 | 08:30 大倉 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 大倉 - 08:50 355m地点 - 09:40 474m地点 - 09:55 二俣 - 10:40 後沢乗越 10:50 - 12:10 鍋割山 13:10 - 13:45 二俣分岐 - 15:05 二俣 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, スパッツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ（GPS), スマホ予備電池 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート |
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