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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | JR草津駅東口8時52分
9時発上桐生行バス乗車 | 行動予定
（自由記述） | 丈野キャンプ場9：30→ 落ヶ滝 →天狗岩11：30→ 耳岩→ 白石峰 → 竜王山13：00 → 白石峰→ 狛坂磨崖仏→オランダ堰堤→登山口15:00→ 上桐生バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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