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| 集合場所・時間 | 11:00 払沢の滝入口 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 払沢の滝入口 - 11:45 時坂峠 - 13:15 浅間嶺休憩所 - 14:35 時坂峠 - 15:05 払沢の滝入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ |
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