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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 4:30am自宅発 → 4:50am佐鳥家 → 7:50am 登山口着 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 女神茶屋 - 09:29 2,113m三角点 - 11:03 蓼科山山頂ヒュッテ - 11:06 蓼科山 11:16 - 11:18 蓼科山山頂ヒュッテ - 12:12 2,113m三角点 - 13:03 女神茶屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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