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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 浅間山荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 浅間山荘 - 07:00 1547m地点 - 07:30 1707m地点 07:40 - 08:40 1993m地点 08:50 - 08:55 湯ノ平分岐 09:05 - 10:05 草すべり分岐 - 10:25 黒斑山 - 10:55 2345m地点 11:05 - 11:35 黒斑山 - 11:50 草すべり分岐 - 12:30 湯ノ平分岐 12:40 - 12:45 1993m地点 13:15 - 13:55 1707m地点 - 14:15 1547m地点 - 14:40 浅間山荘 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | ヘルメット持参 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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