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| 山行目的 | 剱・雷鳥沢滑走 | | 集合場所・時間 | 扇沢駅 6：00 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 室堂 - 08:40 みくりが池 - 09:00 雷鳥荘 - 11:30 剱沢キャンプ場 - 12:25 剱御前小舎 12:55 - 13:10 雷鳥沢 - 13:14 雷鳥沢野営場 - 13:41 雷鳥荘（1泊）
08:00 雷鳥荘 - 08:36 室堂山荘 - 09:37 一の越 09:57 - 10:44 浄土山 11:04 - 11:34 室堂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, グローブ, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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