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| 山行目的 | 病気からの回復訓練総仕上げ 長年闘病で見逃してきた四季のひとつ、紅葉を堪能 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 深田公園入口 - 06:50 女岩 07:10 - 08:10 茅ヶ岳 08:40 - 10:35 深田公園入口 | | 注意箇所・注意点 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, 時計, タオル, カメラ |
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