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| 集合場所・時間 | 車デポする場所ありそうです。 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:45 - 10:29 佐々里峠 10:39 - 11:43 品谷山 11:44 - 12:55 廃村八丁 - 16:17 佐々里峠 - 17:27 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, クッカー, 予備燃料 |
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