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| 集合場所・時間 | 帰り：東吾野駅→(西武秩父線)→高麗駅→(徒歩20分)→日和田山登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9:00日和田山登山口→9:20金刀比羅神社→9:5日和田山→10:30物見山→
11:15北向地蔵11:20→12:00ユガテ(ランチタイム)13:05→13:25橋本山→
13:45福徳寺→14:05東吾野駅 | | 注意箇所・注意点 | 笠幡→（川越線）→高麗川→（八高線）→東飯能→（西部秩父線）→高麗 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25, 000地形図, コンパス, 笛, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, カメラ |
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