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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:00 行者還岳登山口 - 11:00 天川辻 - 11:03 行者還避難小屋 - 11:42 行者還岳 12:12 - 12:39 行者還避難小屋 - 12:42 天川辻 - 14:07 行者還岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口に戻る | | 計画書の提出先・場所 | 奈良県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | コンロ ガス |
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