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| 山行目的 | テン泊訓練 | | 集合場所・時間 | 12:00 作場平 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 作場平 - 13:36 一休坂分岐 13:46 - 13:58 一休十文字（一休坂） - 15:10 笠取小屋（1泊）
06:00 笠取小屋 - 06:18 雁峠分岐 - 07:09 笠取山 07:29 - 07:58 雁峠分岐 - 08:16 笠取小屋 10:16 - 11:04 一休十文字（一休坂） - 11:16 一休坂分岐 11:26 - 11:56 作場平 | | 緊急時の対応・ルート | ピーク回避 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 5/3昼食 パスタ
5/3夕食 おでん・親子丼・パスタ
5/4朝食 目玉焼き・ソーセージ・味噌汁・味噌汁 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | がんばれ！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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