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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 08:00 中根平登山口（人形堂の祠） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 中根平登山口（人形堂の祠） - 08:40 1207m地点 - 09:12 1394m地点 - 09:44 宮屋敷跡 - 10:24 梯子坂乗越 - 10:40 1718m地点 - 10:52 梯子坂乗越 - 11:16 1760m地点 - 11:32 梯子坂乗越 - 12:04 宮屋敷跡 - 12:24 1394m地点 - 12:44 1207m地点 - 13:12 中根平登山口（人形堂の祠） | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 短パン, パンツ, 靴下, すねゲイター, アームカバー, 手袋, 雨具上下, 日よけ帽子, 靴, 靴ゲイター, ザック, 行動食, 水筒, 地形図, 計画書（持参＋提出）, ヘッドランプ, ロールペーパー, ココヘリ, 保険証, 免許証, 現金, 携帯電話, GPS時計＆カバー, ストック（キャップ付き）, 熊鈴, 着替え |
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