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| 山行目的 | トレーニング山 | | 集合場所・時間 | 06:00 さわらびの湯駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 さわらびの湯バス停 - 07:00 金比羅神社奥ノ院 - 07:35 中登坂 - 08:05 大ヨケノ頭 - 08:45 藤棚山 - 09:25 展望台 - 10:25 橋小屋ノ頭 - 10:55 タタラノ頭 - 11:25 有間峠 - 12:25 1343m地点 - 12:30 日向沢ノ峰 - 14:00 長尾ノ丸 - 14:40 槇ノ尾山 - 15:00 棒ノ嶺（棒ノ折山） - 15:10 権次入峠 - 15:25 岩茸石 - 16:51 さわらびの湯バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 蕨山から名郷へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 落葉注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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