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| 集合場所・時間 | 08:00 作場平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 作場平 - 08:30 一休坂分岐 - 09:30 ヤブ沢峠 - 09:50 笠取小屋 - 10:05 雁峠分岐 - 10:48 笠取山 - 11:08 水干尾根分岐点 - 11:13 1864m地点 - 11:28 雁峠分岐 - 11:38 雁峠 - 11:53 雁峠分岐 - 12:08 笠取小屋 - 12:48 一休十文字（一休坂） - 12:58 一休坂分岐 - 13:23 作場平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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