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| 山行目的 | 足慣らし | 行動予定
（自由記述） | 三峰ビジターセンター 08:00 → 08:29妙法ヶ岳分岐 → 09:06炭焼平 → 10:00霧藻ヶ峰 → 10:26お清平 → 12:07白岩小屋（荒廃） → 12:43白岩山 → 13:33大ダワ → 14:08雲取山荘 → 14:48雲取山 → 15:10雲取山荘 → 15:31大ダワ → 16:43白岩山 → 17:03白岩小屋（荒廃） → 18:12お清平 → 18:44霧藻ヶ峰 → 19:18炭焼平 → 19:41妙法ヶ岳分岐 → 20:00三峰ビジターセンター (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, GPSスマホ, ファーストエイドキット, 携帯, スマートバンド, タオル |
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