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| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | 富士スバルライン五合目(河口湖口) 06:50 - 12:30 久須志岳 12:35 - 13:00 富士宮口頂上 13：05 - 13:15 大内院 13:20 - 14:30 富士山 14：35 - 14:45 西安河原 14:45 - 14:55 金明水 - 16:30 吉田口六合目・富士山安全指導センター - 17:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, アイゼン |
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