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| 集合場所・時間 | 大谷嶺登山口付近に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 大谷嶺駐車場 05:30 - 05:45 扇の要 - 06:45 新窪乗越 - 07:15 大谷嶺 07:30 - 08:00 新窪乗越 - 08:45 扇の要 - 09:00 大谷嶺駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 大谷崩れは落石に注意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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