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| 山行目的 | 久しぶり登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 麦草峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 麦草峠 - 07:40 丸山 - 09:03 中山 - 09:11 2457m地点 - 09:23 中山峠 - 10:27 2572m地点 - 10:43 東天狗 - 10:59 西天狗 - 11:15 東天狗 - 11:27 2572m地点 - 12:15 黒百合平 - 12:19 中山峠 - 12:35 2457m地点 - 13:07 にゅう - 13:39 2159m地点 - 14:03 白駒荘 - 14:07 白駒の池 - 14:15 白駒の池入口 - 14:31 麦草峠 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す
にゅう寄らない |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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