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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 23：00須走口五合目 | 行動予定
（自由記述） | 23：00須走口五合目−2：30七合目−4：30本八合目−6：30須走頂上（朝食）
8：00須走ルート下山開始−12：00須走口五合目
| | 緊急時の対応・ルート | 雷予報中止 | | 注意箇所・注意点 | 高山病に注意し、ゆっくりと登る。 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/5,0000地形図, ライト, コンパス, 酸素スプレー, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 日焼け止め, バンドエイド, タオル, 携帯電話, スパッツ, 雨具, 防寒着, ストック, 水２ℓ, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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