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| 山行目的 | 夏山下見 | 行動予定
（自由記述） | ７月２８日
5:00夜叉神峠登山口5:30-----6:40夜叉神峠7:00----9:40杖立峠10:00-----12:40莓平13:10-------13:40南御室小屋（泊）
７月２９日
南御室小屋3:30-----5:30藥師岳6:00----7:30南御室小屋8:30-----9:10莓平9:20-----10:40杖立峠10:50-----12:10夜叉神峠13:10-----14:00夜叉神峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | １日目 昼食：弁当 夕食：カレーライス、サラダ
２日目 朝食：パン、スープ 昼食：ラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, フリース, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車, ガスコンロ １, ガス ２, 食材, 鍋・コッフェル, 包丁 |
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