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| 集合場所・時間 | 往路：JR五日市線・武蔵五日市駅
復路：JR五日市線・武蔵増戸駅 | | 注意箇所・注意点 | 枯葉でスリッピー。 | | その他 | トイレ；武蔵五日市駅、下山口、武蔵増戸駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ダウンジャケット(1), フリース(1), レインウェア(1), ヘッドランプ(2), コンパス(1), 高度計(1), 地形図(1), ハーネス(1), 食料, 飲料水, ホイッスル(1), 健康保険証(1), 筆記用具 | | 共同装備品 | 地形図(1), ファーストエイドキット, ロープ(1), ハーネス(2), スリング(10), カラビナ(10), ATC(2), エイト環(1) |
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