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| 集合場所・時間 | 12:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 鳩待峠 - 13:00 山ノ鼻 13:30 - 14:15 牛首分岐 14:45 - 15:25 竜宮十字路 - 15:55 見晴（下田代十字路）（1泊）
09:00 見晴（下田代十字路） - 09:30 竜宮十字路 - 10:10 牛首分岐 10:40 - 11:25 山ノ鼻 11:55 - 13:15 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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