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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8:00 鶴平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 鶴平登山口
11:00 野谷荘司山
13:00 鶴平登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, 笛, GPS, ツェルト, カメラ |
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