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| 山行目的 | 長年の夢だったから！ | 行動予定
（自由記述） | 8月13日(月) 実家4：30−5：30谷川岳ベースプラザ−登山口6：00−白鷹滝6：30−天神平8：00−熊穴沢避難小屋9：00−トマの耳10：30−10：40オキの耳11：00−トマの耳−熊穴沢避難小屋12：20−天神平13：00−14：30登山口−一ノ倉沢見学−谷川岳ベースプラザ | | 緊急時の対応・ルート | 下山時にロープウェイ利用する場合あり | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
２L |
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ティッシュ |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
カロリーメイト |
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行動 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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車 |
１ |
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