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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 09:30 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:30 登山センター - 11:00 西穂山荘 - 12:30 西穂独標 13:00 - 14:30 西穂高岳 15:00 - 16:10 西穂独標 - 17:10 西穂山荘 - 18:10 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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