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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 08:40 すずらん昆虫館前 - 09:14 林道終点 - 09:22 日川林道 - 10:26 牛奥ノ雁ケ腹摺山 - 10:50 小金沢山 - 11:29 石丸峠 - 11:51 大菩薩峠 12:21 - 12:35 賽の河原 - 12:51 雷岩 - 12:58 大菩薩嶺 - 13:43 丸川峠 13:53 - 14:58 駐車場 - 15:16 大菩薩峠登山口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 大菩薩嶺到着時の時間と体力で，唐松尾根→上日川峠へ変更の可能性あり． |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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