| 山行目的 | 近隣で最も目立つピークの笠無から斑山の稜線を歩く | 行動予定
（自由記述） | 12月23日 7:00 海岸寺峠 - 9:00 笠無 9:05 - 10:20 大屋根峠10:25 - 10:55 雨竜山 11:15 - 12:30 越道 12:35 - 14:05 斑山 14:10 - 15:10 多麻トンネル西坑口付近 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート
１．笠無の東600m地点1445mピークから北北西300mで林道
２．大屋根峠から林道
３．越道から林道 | | 注意箇所・注意点 | 地図読みを兼ねた藪山歩きのため、分岐点では要注意 | | 食事 | 昼食１食分と行動食を用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出済み |
氏名 /
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山岳保険 /
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