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| 集合場所・時間 | 6:00 只見沢登山口駐車場
トイレあり | 行動予定
（自由記述） | 浅草岳登山口 06:15 → 06:44水場 → 07:58田子倉眺メ → 08:50鬼ケ面眺メ → 10:38浅草岳 → 11:05避難小屋跡 → 11:51浅草岳 → 12:01前岳 → 12:13浅草岳 → 13:14鬼ケ面眺メ → 13:44田子倉眺メ → 14:26水場 → 14:51浅草岳登山口 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 水場あり（大久保沢の水場） | | 食事 | 水0.5L0.5L+湯0.5L+豆乳200ml | | 計画書の提出先・場所 | 只見沢登山口 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, アルミテーブル, 朝ご飯, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | 防虫スプレー |
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