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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 観音平 - 08:12 雲海展望台 08:22 - 09:14 押手川 09:24 - 10:42 青年小屋 11:42 - 12:52 ギボシ 13:02 - 13:08 権現小屋 13:18 - 13:24 権現岳 13:34 - 13:38 権現小屋 13:48 - 13:55 ギボシ 14:05 - 14:44 青年小屋（1泊）
08:00 青年小屋 - 08:31 編笠山 08:41 - 09:31 押手川 09:41 - 10:10 雲海展望台 10:20 - 11:02 観音平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, ポリタンク, 天気図用紙, 車 |
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