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| 山行目的 | 十勝岳 | | 集合場所・時間 | 日の出オートキャンプ場 | 行動予定
（自由記述） | 望岳台（十勝岳登山口） 06:00 → 07:41雲ノ平分岐 → 08:03十勝岳避難小屋 → 10:00昭和火口 → 11:48十勝岳 → 12:52昭和火口 → 13:57十勝岳避難小屋 → 14:10雲ノ平分岐 → 15:12望岳台（十勝岳登山口） (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 注意箇所・注意点 | 残雪 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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