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| 山行目的 | 根山岳で初日の出を見る | 行動予定
（自由記述） | 12:00 山頂駅 - 12:20 雨池峠 - 13:00 縞枯山 13:10 - 13:40 2376m地点 - 13:43 茶臼山 - 13:45 2376m地点 13:55 - 14:30 大石峠 - 14:40 麦草峠 - 15:30 丸山 15:40 - 15:55 高見石小屋（1泊）
06:30 高見石小屋 - 08:00 中山 - 08:10 2457m地点 - 08:25 中山峠 - 09:45 東天狗 - 10:05 西天狗 - 10:45 展望台 - 11:45 西天狗 - 12:05 東天狗 - 12:20 2549m地点 - 12:50 箕冠山（1泊）
08:00 箕冠山 - 08:20 夏沢峠 - 09:20 硫黄岳 - 09:35 2649m地点 - 10:55 赤岳鉱泉 - 11:55 堰提広場 - 12:23 美濃戸山荘 - 13:13 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 麦草峠で天候・体調判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ポール, ヘルメット |
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