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| 山行目的 | 体力維持トレーニング | | 集合場所・時間 | 古里駅 ８時５２分着 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 古里駅 - 09:07 古里小学校前 - 09:09 古里駅前 - 09:18 大塚山登山口 - 11:16 中ノ棒山 - 11:37 大塚山 - 11:57 富士峰公園 - 12:19 中ノ棒山 - 13:02 独標 - 13:40 境界尾根 - 13:48 関東ふれあいの道分岐 - 13:52 神路橋 - 13:57 袖ノ小橋 - 14:09 御嶽駅バス停 - 14:13 御嶽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 昼食・行動食・非常食・飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 青梅警察署・古里駅登山ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | お風呂セット |
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